Карта повiдомлення

о побочных реакциях (ПР) и/или отсутствии эффективности (ОЭ) лекарственного средства (ЛС) при его медицинском применении

1. Общая информация

2. Информация про подозреваемое лекарственное средство (ПЛС)

торговое название, лекарственная форма производитель номер серии диагноз разовая доза кратность применения способ введения

начало терапии ПЛС

Не знаю лечение продолжается

3. Информация про сопутствующие ЛС

торговое название, лекарственная форма производитель номер серии разовая доза кратность применения способ введения

начало терапии ПЛС

Не знаю лечение продолжается

4. Средства коррекции ПР

отмена ПЛС повторное назначение ПЛС

сопровождалась ли отмена ПЛС исчезновением ПР? Да Нет отмечается ли возобновление ПР после повторного назначения ПЛС Да Нет

изменение дозового режима ПЛС снижение/повышение, отметить на сколько ПР/ОЭ

ПР/ВЕ коррекцию ПР/ОЭ не проводили Медикаментозная терапия ПР/ ОЭ

Указать ЛС, дозовый режим, длительность назначения

5. Информация про уведомителя

фио уведомителя* тел / факс* e-mail* название и адрес (страна, город, улица) учреждения здравоохранения или заявителя*

уведомитель* фармацевт провизор врач медсестра сотрудник InterChem другое

КАРТА-СООБЩЕНИЕ