Карта повiдомлення

про побічні реакції (ПР) та/або відсутності ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні

1. Загальна інформація

2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)

торгова назва, лікарська форма виробник номер серії діагноз разова доза кратність застосування спосіб введення

початок терапії ПЛЗ закінчення терапії ПЛЗ

не знаю лікування триває

3. Інформацфя про супутні ЛС

торгова назва, лікарська форма виробник номер серії разова доза кратність застосування спосіб введення

початок терапії ПЛЗ закінчення терапії ПЛЗ

не знаю лікування триває

4. Засоби корекції ПР

скасування ПЛЗ повторне призначення ПЛЗ

Чи супроводжувалось скасування ПЛЗ припиненням ПР? Так Ні Чи спостерігається відновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ? Так Ні

зміна дозового режиму ПЛЗ зниження/підвищення, зазначити на скільки

ПР/ВЕ корекцію ПР/ВЕ не проводили медикаментозна терапія ПР/ОЭ

вказати ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення

5. Інформація про повідомника

ПІБ повідомника* тел / факс* e-mail* назва та місцезнаходження закладу охорони здоров'я або заявника*

повідомник* фармацевт провізор лікар медсестра співробітник InterChem інше

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ