КАРТА-СООБЩЕНИЕ

о побочной реакции на лекарственное средство для потребителей

1. Информация о пациенте

фио пациента* возраст* диагноз* адрес* пол* мужчина женщина тел / факс*

2. Информация о подозреваемом лекарственном средстве

торговое название* лекарственная форма* производитель *

3. Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства

подозреваемое лекарственное средство было назначено пациенту врачом* Да Нет пациент применил подозреваемое лекарственное средство без назначения врача* Да Нет описание проявления побочной реакции или указание об отсутствии эффективности*

4. Информация про уведомителя

фио уведомителя* адрес* email* тел / факс*

5. Информация о враче и про учреждение здравоохранения

фио врача* название учреждения здравоохранения* адрес учреждения здравоохранения* тел / факс*