КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ

про побічну реакцію на лікарський засіб для споживачів

1. Інформація про пацієнта

ПІБ пацієнта* вік* діагноз* адреса* стать* чоловік жінка тел / факс*

2. Інформація про лікарський засіб

торгова назва* лікарська форма* виробник *

3. Інформація про призначення лікарського засобу

лікарський засіб було призначено пацієнту лікарем* так ні пацієнт застосував лікарський засіб без призначення лікаря* так ні опис проявів побічної реакції або вказівка про відсутність ефективності*

4. Інформація про повідомника

ПІБ повідомника* адреса* email* тел / факс*

5. Інформація про лікаря і про установу охорони здоров'я

ПІБ лікаря* назва установи охорони здоров'я * адреса установи охорони здоров'я* тел / факс*